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| CURRICULUM DR. SALVADOR ZOMAZA |
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Radiocirugía Estereotáctica Espinal en Venezuela Durante la pasada década la radiocirugía estereotáctica emergió como un tratamiento bien establecido para una diversidad de procesos intra-craneanos que incluyen lesiones intracraneales benignas y malignas. Su rol en el tratamiento primario de las lesiones benignas incluyendo malformaciones arteriovenosas, adenomas pituitarios, neurinomas del acústico y meningiomas, ha sido establecido en la literatura. En el caso de las lesiones malignas como las metástasis cerebrales, la radiocirugía estereotáctica es un tratamiento efectivo con o sin radioterapia externa fraccionada, con un control de aproximadamente de 85 a 95% de los pacientes. Esta técnica conocida por varias décadas ha sido recientemente aplicada también en la médula y columna espinal con gran éxito. La cirugía convencional ha estado limitada a los casos de tumores que progresan y cuando existe inestabilidad de la columna, dolor y compresión medular que produce déficit neurológico progresivo. El rol de la radioterapia en el tratamiento de los tumores espinales ha sido bien documentado en el pasado. La RT externa fraccionada usada sola o en combinación con la descompresión quirúrgica han sido las herramientas de tratamiento de la enfermedad metastásica por muchos años y han sido usadas frecuentemente para disminuir los síntomas y controlar la enfermedad. La radioterapia externa convencional, sin embargo, no tiene una gran precisión que permita otorgar grandes dosis de radiación cerca de estructuras radio-sensibles como la médula espinal. La baja tolerancia de la médula espinal a la radiación frecuentemente limita el tratamiento y el uso de dosis a los niveles que se consideran óptimos desde el punto de vista terapéutico. La mieolopatia inducida por la radiación puede ocurrir en la médula espinal dentro del campo del tratamiento de la radioterapia convencional. Si la dosis de radiación no puede ser delimitada con precisión al volumen tumoral que se está tratando, generalmente pequeño, el control tumoral no va a ser exitoso debido al riesgo del daño de la médula espinal. La radioterapia conformada y la radioterapia de intensidad modulada están limitadas por problemas que tiene que ver con la inmovilización del paciente para irradiar el blanco del tratamiento. Esto imposibilita muchas veces el tratamiento de varias fracciones en las lesiones espinales. La utilidad y la eficacia de esta modalidad esta limitada, la radioterapia externa fraccionada utiliza un campo de energía amplio no focalizado que irradia también otras estructuras sanas durante el tratamiento. Esto presenta una limitación obvia, especialmente en casos de tumores radioresistentes en los cuales la toxicidad de los órganos de riesgo (órganos o estructuras sanas sensibles al daño por radiación) puede hacer que la dosis administrada para el control oncológico tenga que disminuirse. La radiación administrada de esta manera afecta la piel sobreyacente y el tejido miofacial que se encuentra por debajo de la piel con retardo en la cicatrización de las heridas en los pacientes quienes han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas. Los grandes campos de tratamiento pueden afectar también cantidades significativas de médula ósea y producir un retardo en el inicio de la quimioterapia en pacientes deteriorados que la ameritan. Aunque la radioterapia externa fraccionada es efectiva al proveer una liberación paliativa en pacientes con dolor intenso, los efectos paliativos son frecuentemente lentos y aproximadamente 2/3 de los pacientes obtienen la analgesia tres meses luego del tratamiento. La Radioterapia externa fraccionada tiene significativas limitaciones lógicas. Debido a que la médula espinal y los órganos de riesgo toleran mejor la radiación en pequeñas dosis y en dosis fraccionadas, la radioterapia es administrada diariamente en fracciones en un periodo de dos a cuatro semanas. Esto representa una desventaja para los pacientes que no viven cerca de los centros de radioterapia. |
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Si la dosis de radiación puede ser confinada con mayor precisión al volumen de tratamiento, entonces la probabilidad de controlar el tumor se incrementa al mismo tiempo que el daño a la médula espinal se disminuye notablemente. Esto puede ser obtenido con la radiocirugía estereotáctica espinal. La radiocirugía estereotáctica espinal permite por otro lado otorgar altas dosis de radiación en una sola sesión o en un número limitado de fracciones al volumen tumoral perfectamente delimitado minimizando las dosis a las estructuras normales adyacentes. Los tumores espinales corresponden al 15% de todos los tumores del sistema nervioso central. La mayoría de las lesiones espinales incluyen la enfermedad metastásica, neurofibromas, Shwannomas, meningiomas (Fig.1), linfomas, mielomas, astrocitomas y malformaciones arteriovenosas. Las metástasis espinales comprenden la mayoría de los tumores y afectan aproximadamente 100.000 personas en los EEUU anualmente. |
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 Fig. 2. Múltiples metástasis espinales |
Lesiones a lo largo de la columna pueden ser de topología compleja e infiltrar estructuras óseas haciendo que la administración de la dosis exclusivamente al tumor sea muy difícil; esto trae como consecuencia que en un intento para proteger las estructuras sanas, se disminuya la dosis al tumor, disminuyendo también la eficacia sobre el mismo. Todos estos aspectos son importantes y determinantes para considerar como arma terapéutica la radiocirugía estereotáctica espinal la cual solventa todos estos problemas. La enfermedad metastásica de la espina es común y afecta un 70% de los pacientes con cáncer siendo la columna vertebral el sitio mas frecuente de metástasis óseas en aproximadamente un 40%. Fig. 2. La Radiocirugía ofrece una alternativa para el tratamiento de tumores espinales en pacientes medicamente inoperables, en sitios irradiados previamente y para lesiones no susceptibles de tratamiento quirúrgico abierto, así también como un coadyuvante de la cirugía una vez que esta ha sido realizada. |
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Las metástasis esqueléticas en la columna espinal pueden causar un dolor agudo y persistente. Si el paciente es dejado sin tratamiento esto puede producir daño a los huesos de la columna lo cual finalmente producirá inestabilidad de la misma y compresión de la médula espinal y de las raíces nerviosas. El dolor puede ser incapacitante, con disfunción neurológica y finalmente parálisis. La Radiocirugía espinal estereotáctica puede ayudar a aliviar el dolor que las metástasis espinales pueden causar.
El Dr. Salvador Somaza ha establecido el programa de Radiocirugía espinal estereotáctica para el tratamiento de pacientes con lesiones a nivel de la columna y médula espinal. Aquí se incluye el tratamiento de las metástasis espinales. Es una tecnología única que permite otorgar grandes dosis de radiación a tumores espinales. Tanto los tumores benignos como los malignos pueden ser tratados, además de malformaciones arteriovenosas espinales. La Radiocirugía espinal en forma muy precisa dirige la radiación focalizada al blanco de tratamiento (tumor), minimizando la dosis de radiación a estructuras normales cercanas. La alta dosis de radiación selectiva frecuentemente resulta en un control efectivo del tumor y del dolor. El tratamiento puede ser en una sesión única o pocas sesiones administradas al paciente en forma ambulatoria. En grandes series se ha demostrado que el control tumoral se encuentra en un 90% en lesiones tratadas con Radiocirugía usada como modalidad primaria de tratamiento y en 88% de aquellas lesiones tratadas por progresión tumoral radiológicamente comprobada. La Radiocirugía estereotáctica espinal es un procedimiento no invasivo y no requiere tiempo de recuperación. Frecuentemente produce un rápido control del dolor y puede significativamente mejorar la calidad de vida del paciente. La consecuencia inicial del uso de la Radiocirugía espinal estereotáctica es la liberación del dolor en más de un 85% de los pacientes en unos pocos días o semanas. Este procedimiento puede ser usado como terapia de primera línea contra tumores residuales luego de la cirugía convencional, como un reforzamiento de la radiación luego de la radioterapia convencional o como una opción cuando otros tratamientos han sido fallidos. En lesiones benignas tales como neurofibromas, schwannomas, meningiomas, hemangioblastomas, paragangliomas, hemangiopericitomas, ependimomas, y malformaciones arteriovenosas el control radioquirúrgico se sitúa en 96%. La Radiocirugía Espinal Estereotáctica es una poderosa arma terapéutica para el tratamiento de tumores benignos y malignos, así como también de patologías vasculares como las malformaciones arteriovenosas. |
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Actualmente disponemos del sistema Trilogy® de Varian, el cual es considerado uno de los más avanzados y sofisticados sistemas de su tipo en el mundo. La versatilidad del sistema combina las tecnologías mas modernas de imágenes con novísimas tecnologías de tratamiento, pudiendo ser usado en una amplia variedad de aplicaciones que incluyen la radiocirugía estereotáctica y la Radiocirugía de intensidad modulada para cáncer y otros tratamientos neuroquirúrgicos. Los avanzados detalles técnicos del Trilogy le permiten al Neurocirujano experto en Radiocirugía llevar a sus pacientes a un tratamiento que tiene una precisión submilimétrica, administrando altas dosis de radiación a lesiones pequeñas en un corto período de tiempo. El sistema Trilogy (fig. 3) es capaz de otorgar la dosis con la rapidez de 1.000 unidades monitor por minuto. La mesa de tratamiento puede ser movilizada a control remoto lo cual agiliza el tratamiento del paciente y permite tener a disposición un mayor número de ángulos para penetración de los rayos a la lesión que se está tratando, optimizando el tratamiento. El paciente, en lugar de ser sometido a una cirugía invasiva, es tratado en forma efectiva con Radiocirugía, de manera ambulatoria, sin los riesgos inherentes a un procedimiento quirúrgico convencional. Fig. 4. |
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La Radiocirugía es una técnica guiada a través de las imágenes, lo cual involucra la focalización precisa de los haces de alta energía en una simple sesión o en pocas fracciones. Esto puede ser usado para tratar muchos tipos de tumores benignos y malignos del cerebro y de la médula espinal y columna, malformaciones arteriovenosas, neuralgia trigeminal, dolor intratable en caso de metástasis a espina, depresión mayor y obsesión-compulsión resistentes a tratamiento medico, epilepsia focal resistente a tratamiento farmacológico y Parkinson donde el síntoma predominante es el temblor, así como también en el temblor esencial. |
| actualizado junio 2008 |
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